PENDAFTARAN ONLINE RS Kemenkes Surabaya

Nama

Hubungan Keluarga

No. Handphone

Nama

Hubungan Keluarga

No. Handphone

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya sudah mendapatkan informasi dan telah memahami tentang peraturan / tata tertib dan persayaratan kelengkapan administrasi pasien rawat jalan / rawat darurat di RS Kemenkes Surabaya, juga hak dan kewajiban serta bersedia mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan oleh RS Kemenkes Surabaya.

Saya bersedia sebagai pasien rawat inap RS Kemenkes Surabaya untuk dirawat oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis/dokter spesialis gigi dan tenaga kesehatan lainnya yang akan memberikan perawatan serta tindakan medis yang diperlukan untuk membantu kesembuhan.

Saya bersedia menerima pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis / dokter spesialis gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang masih mengikuti pendidikan sesuai dengan kompetensinya.

Saya bersedia memberikan data dengan benar dan menerima pendidikan kesehatan untuk saya / keluarga.

Saya memahami bahwa RS Kemenkes Surabaya adalah rumah sakit pendidikan, sehingga saya:
Mengijinkan Tidak Mengijinkan data / hasil pemeriksaaan diri saya yang terdapat dalam rekam medis untuk kepentingan pendidikan
Mengijinkan Tidak Mengijinkan spesimen / jaringan tubuh yang diambil yang sudah tidak dipergunakan untuk dijadikan bahan pembelajaran / penelitian dengan tanpa menyebutkan identitas pribadi saya.
Mengizinkan Tidak Mengizinkan data rekam medis dikirimkan ke Kementrian Kesehatan melalui platform SATUSEHAT.
Menginginkan Tidak Menginginkan privasi khusus.

Saya / keluarga bersedia mematuhi hak-hak petugas yang berkunjung (menghormati dan menghargai)

Apabila dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran beresiko tinggi, operasi atau prosedur invasif, anestesi (termasuk sediasi), pemakaian darah dan produk darah, dan prosedur serta pengobatan lain, maka akan dilakukan pemberian persetujuan / penolakan dengan menggunakan formulir khusus (informed consent).

Saya memberikan kewenangan kepada RS Kemenkes Surabaya untuk menyampaikan informasi kesehatan saya kepada :
a. ... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ....
b. ... hubungan dengan pasien ... No. Telepon. ....
Dan saya memberi wewenang kepada RS Kemenkes Surabaya untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan lainnya, jamkesda, pihak membayar perusahaan, dan atau lembaga pemerintah lainnya. Dan bersedia pula melepaskan informasi data kesehatan saya untuk kepentingan penegakan hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan.

Pada perawatan ini, saya menggunakan cara pembayaran umum (bayar sendiri) / BPJS / Asuransi lain / Penjamin lainnya.

Dengan ini saya selaku Pasien/Penanggung Jawab pasien/keluarga pasien sudah memahami serta setuju dengan Persyaratan dan Ketentuan Administrasi yang dilakukan secara elektronik ini. saya menyatakan dengan memberi persetujuan pada aplikasi ini maka secara hukum persetujuan yang saya berikan dapat menjadi alat bukti hukumm. Selanjutnya saya akan mematuhi Peraturan dan Kebijakan RS Kemenkes Surabaya sesuai ketentuan yang berlaku.

Saya setuju dengan ketentuan di atas

	Data RS	Data BPJS
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tgl. Lahir

No. RM	:
Nama	:
Jenis Kelamin	:
Alamat	:
No. Handphone	:
Poliklinik	:
Laboratorium	:
Dokter	:
No. Urut Dokter	:
Tgl/Jam Periksa	:
Tgl Periksa	:
Jam Pendaftaran Poliklinik Reguler	:	07:30 s/d 13:00 WIB
Jam Pendaftaran Tulip-ICC	:	07:30 s/d 13:00 WIB
Jam Pelayanan Loket Pendaftaran	:	07:30 s/d 14:00 WIB
Jam Pelayanan Loket Pendaftaran	:	07:30 s/d 11:30 WIB	Jam Pelayanan Loket Pendaftaran	:	07:00 s/d 12:00 WIB
Token Telemedicine	:
Virtual Account	:
Tagihan	:

Informasi untuk Peserta BPJS

Kode OTP telah dikirimkan ke WhatsApp .

Silakan masukkan kode OTP kemudian tekan tombol Verifikasi.

Jika Anda belum mendapatkan Kode OTP, silakan masukkan kode captcha kemudian tekan tombol di bawah ini setelah tombol aktif atau timer habis.

Data Pasien

Data Pasien

Data Penanggung Jawab

Memberi kewenangan informasi kesehatan pasien kepada

Data Cara Bayar

Silakan lengkapi data di bawah ini

Data Pendaftaran Online

Silakan pilih tanggal periksa & lengkapi data pendaftaran

Data Pembayaran

Silakan lengkapi data di bawah ini

Resume Pendaftaran Online

Kode Pendaftaran Online Anda